医疗损害赔偿纠纷案件的疑难问题
肖文
近年来，医疗损害赔偿纠纷数量不断上升，2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的时限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定也具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，本文就医疗损害赔偿案件审判中的有关问题作一阐述。该条例的颁布与实施为因医疗事故引起的法律纠纷的解决，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事审判中对此类纠纷的认定与处理仍有诸多的问题，需要进一步的在司法实施中加以解决，对此，笔者谈谈自己的认识，以期更好地处理纠纷，保护医患双方的合法权益，保证司法公正。
　　一、构成医疗事故的要件及医疗事故的归则原则问题。
根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。以上界定，我们不难看出，首先，构成医疗事故的责任主体应当是医疗机构，这是因为作为医疗事故的具体行为人虽然是医务人员，但医务人员是在履行职务，进行诊疗活动过程中发生的。根据法人理论，此类行为是法人行为，其民事赔偿责任就应当由医疗机构承担。在医疗机构承担赔偿责任后，可根据医务人员过错的大小，向医务人员部分追偿。但应当注意以下几种特殊情况，承担法律责任的主体是不同的。医疗机构的医务人员，未经本单位同意和认可，利用业余时间从事有偿医疗活动，发生的医疗事故，该医疗机构不承担责任。个体医生从事医疗活动造成医疗事故，由该个体医生承担。取字号并经注册登记的个体联合诊所，合伙开办的医疗机构，发生医疗事故的应当以该注册登记字号的医疗机构名称承担赔偿责任。医疗机构、个体医生，聘请其它医疗机构在职或离退休医务人员行医发生医疗事故的，应由该聘用医疗机构，个体医生和直接责任者共同承担民事赔偿责任。医疗机构派出的医疗专家，医务人员到其它地方的医疗机构并以派出的医疗机构名义从事诊疗活动发生的医疗事故。由派出的医疗机构承担民事赔偿责任。受特定行政机关委托或指派的合法医务人员对某些特殊人员（如传染病）进行强制医疗检查和治疗发生的医疗事故，由该委托或指派的行政机关承担民事责任。
其次，要承担医疗事故的民事责任，必须具体以下几个条件。行为的违法性。这是首要的也是较为重要的条件。违法行为，可以是作为的违法行为，也可以是不作为的违法行为。医疗事故中，指的是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。有损害事实存在。如果行为人虽然实施了违法行为，但并无损害事实即不构成民事责任，更不发生损害赔偿问题。在医疗行为中，损害事实是指医疗机构及其医务人员违反法律法规，在诊疗护理工作中，对公民的人身权利造成侵害的结果，侵害公民人身权利以外和其他法律所保护的合法权利和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害。因为，该损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的功能障碍等后果。对患者的健康权、身体权受到侵害，必须会导致其肉体的痛苦和心灵的创伤，而患者的死亡或严重残疾也将使其亲属遭受精神上的痛苦，所以，医疗损害既包括患者身体利益的损失，也包括财产的损失（医疗费、护工费等），还包括精神的损失。违法行为与损害事实之间存在因果关系。依照民事侵权法理论，行为与后果有联系，才应承担责任。而医疗事故中的因果关系是指医疗机构或医务人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗违法行为所产生的后果。事实因果关系确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，法律因果关系确定构成事实上原因的医疗过失违法行为是否成为应对该损害后果负责的原因大小，不难看出，前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。行为人主观上存在过错。在医疗事故中，构成医疗事故民事责任的主观过错，仅指医疗机构和其医务人员主观上是否有过失，也就是说，只有在医疗机构或医务人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有预见或者虽然已经预见到，但轻信能避免这一心理状态下，实施了违反法律法规的医疗行为，结果导致对患者的损害事实发生，才构成医疗事故并应承担责任。
那么，医疗事故发生后，其归责原则是什么呢？在我国民法中共规定有三种原则，一是过错责任原则，二是无过错责任原则，三是公平责任原则。根据上述构成医疗事故的四个要件来分析，很虽然，医疗事故民事责任应适用的是过错责任原则，即只有医疗机构及其医务人员有过错，才应承担责任，否则，不应承担责任。但我们还要注意到，过错推定原则的运用，它不是一个独立的民事归责原则，而是过错责任原则的一种特殊表现形式，它是指行为人在不能证明其没有过错的情况下推定其为有过错。应承担赔偿责任。因为，我们在司法实践中，对是否构成医疗事故首先看其有无过错，其次运用过错推定原则在医疗机构不能证明其没有过错的情况下，推定其为有过错。由此，在举证责任上，实行“举证倒置”，这也符合2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第4条第1款第8项的规定。
　　二、发生医疗事故后的民事责任竞合问题。
　　民事责任竞合较为典型地表现为违约责任和侵权责任竞合。而医疗纠纷也体现得非常明显。因为医患之间首先建立的是医疗服务合同关系，即患者为治疗病情向医疗机构支付一定的治疗费用而医疗机构在收取患者的治疗费用后为患者提供安全的医疗服务，双方互为权利义务关系。当一方不履行自己的义务时，则视为违约。就应当承担违约责任。其次，医疗机构的违约行为又同时可能导致侵害了患者的生命权、健康权而构成侵权行为。因此，当发生了医疗事故后，在民事责任上就会出现两种责任，即违约、侵权而出现责任竞合。在此情况下，当事人有选择权。依照《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。在这里，当事人的双重请求权应限制竞合，一旦行使其中之一，另一请求权也就当然消亡。如果其中一个请求权因时效而消亡，则时效就较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能行使一个请求权的内容。由于违约责任的承担方式主要是实际履行、违约金责任、损害赔偿责任，定金责任等。而医患双方在订立医疗合同时，一般不约定违约金和给付定金，在医方违反其应尽义务而对患者造成了财产损害和精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存在，而实际履行已不可能，所以一般适用损害赔偿责任。在此，国务院《医疗事故处理条例》就是按侵权责任制定的。当然患者依违约责任提起诉讼，则不能适用该条例，应当根据双方在合同中的约定，依照《合同法》进行处理。
三、认定医疗事故具体赔偿项目和数额及承担责任程度应注意的问题。
　　医疗事故发生后，必定给患者及家人带来损害，这种损害有两个方面，一是财产方面，如：医疗费、误工、护理费、手术费、输血费、律师代理费等，一是精神方面的，如给患者本人或家人带来肉体的痛苦或精神上的恐惧等。因此在认定具体赔偿项目上，首先要注意严格按照国务院《医疗事故处理条例》第50条的规定逐一加以认定。该条没有的支出则不应认定。其次要明确医疗事故的处理实行一次性处理的方式，减少患者的诉累。第三要注意精神损害赔偿并非每案必须按死亡赔6年、致残赔3年计算。第四在责任承担上并非医疗机构承担100%的责任。
　　具体说来应把握以下几个原则：医疗事故具体赔偿数额与具体案件的医疗事故等级相适应的原则。《医疗事故处理条例》关于医疗事故等级规定为四级，其目的就是确定医疗事故赔偿数额不仅要考虑属于那一级别，同时还要考虑某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样，同一级别中不同等级的医疗事故，其赔偿的具体数额也不能一样，否则就失去了赔偿的公平性和合理性。
　　医疗事故赔偿数额与医疗事故损害责任程度相适用的原则。这是指医方所承担的赔偿份额，应当与其过错行为对损害后果的作用一致，体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”。过错大则事故等级高、赔偿数就高，比例就大，否则事故等级低，赔偿比例小，赔偿数额小。从另一角度讲，这也更加有利于保护医患双方的合法权益，就这要求在司法实践中，避免在确定为医疗事故后就判定医疗机构承担全部责任，使医疗机构承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务，合法权益受到损害，也避免对医疗过失责任程度较少的损害后果，在鉴定中不能确定为医疗事故，使患者应当得到的补偿不能得到。比如：某女因患重感冒住院，护士按照医生的处方，在配用青霉素时并未做皮试，且输液中途私自离开。此时其丈夫为了杀害该女，乘该女熟睡之机将药水注入毒液，结果，该女死亡。后经法医鉴定，该女不是青霉素过敏死亡，而是中毒死亡。显然，在本案的民事责任中，医疗机构承担的是护士在护理中，因私擅离职守，没按规定在病床边观察，有一定过失，致悲剧发生。但该女死亡是其夫借刀杀人，医疗机构对此结果只能承担一小部分责任。而不能认定其违约了承担全部责任。
　　应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。大家知道，医疗事故损害后果的形式，具有相当的复杂因素，有医疗过失作为的作用，有患者原有疾病状况的作用，有医疗行为自身风险的作用，还有医学局限性作用。但患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系，可以说是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的因素，因此，《医疗事故处理条例》将其作为确定医疗事故赔偿数额的一个原则，即不保护在形成医疗事故之前的患者的医疗费。
　　不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的惟一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中，与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任，这是一个严格的“过错”赔偿原则，医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则，确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任。无论选择哪一种途径解决医疗争议，都不可以由医疗机构对不存在医疗过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。


云南省人民政府


云南省人民政府关于印发云南省贯彻中华人民共和国劳动争议调解仲裁法实施办法的通知



云政发〔2008〕117号



各州、市人民政府，省直各委、办、厅、局：

　　现将《云南省贯彻〈中华人民共和国劳动争议调解仲裁法〉实施办法》印发给你们,请遵照执行。





云南省人民政府

二○○八年六月二十日

　　　　



云南省贯彻《中华人民共和国

劳动争议调解仲裁法》实施办法

　　

　　第一条　为了公正及时解决劳动争议，保护当事人合法权益，促进劳动关系和谐稳定，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》（以下简称《调解仲裁法》），结合本省实际,制定本办法。

　　第二条　解决劳动争议，应当根据事实，遵循合法、公正、及时、着重调解的原则，并依照《调解仲裁法》和国家制定的调解、仲裁规则的规定办理。

　　第三条　劳动者与用人单位发生劳动争议，当事人可以协商解决，也可以依法申请调解、仲裁,对仲裁裁决不服的，除《调解仲裁法》另有规定的外，可以向人民法院提起诉讼。

　　第四条　县级以上劳动和社会保障行政部门应当会同同级司法行政部门、工会、人民法院、企业方面代表等单位对劳动争议调解工作进行指导。

　　本办法所称企业方面代表是指企业联合会、企业家协会或者经授权的其他企业组织。

　　第五条　省劳动和社会保障行政部门负责对全省劳动争议仲裁工作进行指导，并结合本省劳动争议仲裁工作实际，制定指导实施意见。

　　州（市）劳动和社会保障行政部门根据上级主管部门的要求对本行政区域内的劳动争议仲裁工作进行指导。

　　第六条　县级以上劳动和社会保障行政部门会同同级工会和企业方面代表建立协调劳动关系三方机制，定期分析劳动争议整体状况及发展趋势，研究劳动争议处理体制、制度和实践中的重大问题，有针对性地提出对策与建议，建立重大劳动争议处理应急机制，制定重大劳动争议处理应急预案。

　　在研究解决重大劳动争议问题时，可以吸收专家、学者和社会有关方面代表参加。

　　第七条　发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：

　　（一）企业劳动争议调解委员会；

　　（二）依法设立的基层人民调解组织；

　　（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。

　　企业劳动争议调解委员会由职工代表和企业代表组成，主任由工会成员或者职工代表、企业代表双方推举的人员担任。

　　基层人民调解组织的调解员应当具备劳动保障法律知识。

　　第八条　劳动争议调解组织履行下列职责：

　　（一）建立和完善劳动争议调解工作制度；

　　（二）受理劳动争议当事人的调解申请，及时组织调解工作；

　　（三）督促双方当事人履行调解协议；

　　（四）配合相关部门对劳动者和用人单位进行劳动保障法律、法规、规章和政策的宣传工作。

　　劳动争议调解组织对调解不成的劳动争议，根据不同情况应当告知申请人有权向劳动和社会保障行政部门投诉或者直接申请劳动争议仲裁。对因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，应当告知劳动者有权向人民法院申请支付令。

　　第九条　劳动争议调解组织应当建立劳动争议案件会商制度和评议制度。对重大、疑难案件及本行政区域内具有影响力的案件进行会商；对已结案的劳动争议案件根据需要进行评议。

　　第十条　县级以上劳动和社会保障行政部门应当加强对劳动争议调解人员业务知识的培训。

　　第十一条　劳动争议仲裁委员会是经《调解仲裁法》授权，依法独立处理劳动争议案件的专门机构。

　　第十二条　县级以上人民政府应当加强对劳动争议仲裁委员会的领导，逐步推行劳动争议仲裁委员会办事机构的实体化。

　　第十三条　各州（市）、县（市、区）原设立的劳动争议仲裁委员会及其办事机构按照《调解仲裁法》及本办法规定予以完善并继续履行职责。

　　第十四条　劳动争议仲裁委员会由同级劳动和社会保障行政部门代表、同级工会代表和同级企业方面代表组成。

　　劳动争议仲裁委员会主任由劳动和社会保障行政部门的负责人担任。

　　劳动争议仲裁委员会组成人员应当是单数。

　　第十五条　劳动争议仲裁委员会依法履行下列职责：

　　（一）聘任、解聘专职或者兼职仲裁员；

　　（二）受理劳动争议仲裁案件；

　　（三）讨论重大或者疑难的劳动争议案件；

　　（四）对仲裁活动进行监督。

　　第十六条　劳动争议仲裁委员会下设办事机构，负责办理劳动争议仲裁委员会的日常工作。

　　劳动争议仲裁委员会办事机构应当配备与工作相适应的专职工作人员。

　　第十七条　劳动争议仲裁委员会办事机构履行下列职责:

　　（一）受劳动争议仲裁委员会的委托对仲裁员进行日常管理；

　　（二）将重大或者疑难劳动争议案件提交劳动争议仲裁委员会讨论；

　　（三）管理劳动争议仲裁委员会的文书、档案、印鉴等；

　　（四）办理劳动争议仲裁委员会或劳动和社会保障行政部门委托的其他事项；

　　（五）协助办理涉及劳动争议仲裁的其他具体事项。

　　第十八条　劳动争议仲裁委员会应当设仲裁员名册。经审查符合《调解仲裁法》规定条件的人员，劳动争议仲裁委员会可以聘任为专职仲裁员或者兼职仲裁员。

　　《调解仲裁法》实施前已被聘任为仲裁员的，在聘期内继续履行法定职责。

　　第十九条　仲裁员应当严格履行工作职责，遵守有关劳动争议处理的工作制度，依法公正办案。

　　第二十条　劳动争议仲裁委员会应当定期对仲裁员进行考核。仲裁员有下列情形之一的，劳动争议仲裁委员会应当予以解聘：

　　（一）在聘任期内因工作调动或者其他原因，不能履行仲裁员职责的；

　　（二）经考核不能胜任仲裁员工作的；

　　（三）有违法违纪行为，或者不遵守职业道德，造成不良影响的；

　　（四）其他不宜担任仲裁员的情形。

　　第二十一条　仲裁员在仲裁活动中违反《调解仲裁法》和国家制定的调解、仲裁规则规定的，由劳动争议仲裁委员会根据情节轻重，给予批评教育、解除聘任等处理；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　第二十二条　履行集体合同争议、十人以上并有共同请求的集体劳动争议以及跨区域的劳动争议，由劳动合同履行地或者用人单位所在地的州（市）级劳动争议仲裁委员会受理。

　　劳动争议双方当事人分别向劳动合同履行地和用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁的，由劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会管辖。

　　劳动争议仲裁委员会之间因管辖权发生争议的，由争议双方协商解决；协商不成的，报请其共同的上一级劳动和社会保障行政部门指定管辖。

　　第二十三条　劳动争议仲裁不收费。劳动争议仲裁委员会的经费由同级财政列入预算，予以保障；各州（市）、县（市、区）劳动争议仲裁委员会所设办事机构经费由各地根据当地实际情况自行确定。

　　第二十四条　本办法与国家制定的调解、仲裁规则有不一致的，适用国家制定的调解、仲裁规则。

　　第二十五条　本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

　　第二十六条　本办法自印发之日起实施。过去我省制定的有关企业劳动争议处理办法与本办法不一致的，以本办法为准